Представьте себе на минутку....

    За долгий и преданный труд  гражданина и налогоплательщика государство предоставило ему очень необходимое социальное благо, ну, например, квартиру  в новом пятиэтажном доме. Предоставило бесплатно, обратив  его внимание на  свою заботу о нем, и на то, сколько бы  пришлось заплатить, ежели ее пришлось (бы) покупать  за собственные деньги.
    После первых дней радости гражданин  более тесно знакомится с заслуженным (а на самом деле, заработанным) "подарком судьбы" и обнаруживает (сам и с помощью любознательных "соседей по счастью" ) несколько очень необычных фактов:

-  электрическая проводка квартире  в большинстве мест не имеет изоляции;
- трубы газопровода, подходящего к плите,  скреплены не  металлическими муфтами, а  лейкопластырем;
- в бетонных потолочных  перекрытиях и в лестничных пролетах вместо металлоарматуры  поставлены деревянные рейки;
- кирпич стен скреплен не цементным раствором, а смесью песка, мела и глины.
- .....
    После короткого замешательства,  со словами   "в страшном сне невозможно представить подобное  безобразие.." он  обращаетесь к "благодетелю". Тот,  скромно потупив взор (в лучшем случае), говорит от том,
"... что нуждающихся очень много, а денег для строительства так мало, поэтому и приходится экономить везде, где можно. И, вообще, это не "безобразие" , а  осознанное  ( в интересах обеспечения возможно большего количества граждан благами) некоторое отклонение от строительных ГОСТов. И, ничего, многие живут и не жалуются, вон мы сколько уже таких домов за последние годы настроили.  А вы, господин-товарищ, должны поубавить свои амбиции и радоваться тому, что вам дали, а то, сами знаете...".
    У гражданина вопрос.  А что если ?...  Ответ - "Надо надеяться на лучшее, сейчас всем нелегко".
    У гражданина вопрос. А  наши чиновники, что, тоже в таких домах квартиры получают? Ответ - "А  вам-то какое дело, вот станете чиновником, тогда узнаете".
    У гражданина вопрос.  А если, все-таки, потолок (лестница) обрушится на голову, или газ вырвется, или детки за голые провода руками возьмутся?   Ответ - "Вот тогда и приходите, будем решать проблему. Следующий!".
    Знакомо? Называется "поговорили ".

    Похоже на фантастику? Очень. В жизни возможно? Теоретически да, но за такое  не просто штрафуют или выгоняют с работы, а в тюрьму сажают. Даже статья специальная  для подобных "строителей" в Уголовном Кодексе есть.

    Итак, ситуация понятна - в целях экономии средств  "просто в некоторых местах не соблюдены строительные и монтажные стандарты ".
    Почему подобное   в жизни  крайне малореально?  Потому, что вышеперечисленное  слишком хорошо видно даже неспециалисту, это  раз. Потому, что есть масса инстанций, которые контролируют процесс строительства и при малейших нарушениях очень жестко реагируют, это два. Выявление подобных фактов - это громкий скандал с освещением  в СМИ, это три. Есть думающий, наблюдающий, заинтерсованный в качестве, вовремя задающий вопросы и изучающий процесс и результат строительства  заказчик , это четыре.
    И понятно, ведь речь идет об угрозе безопасности людей,  о создании реальной опасности их здоровью и жизни. Опыт же человечества показал, что жизнь и здоровье защить в условиях "реального  рынка" (цель - максимальные результаты при минимальных затратах), можно только с помощью создания и  строгого контроля за соблюдением   безопасных  стандартов качества (продукции, товаров,  услуг), иначе  говоря, общеобязательных госстандартов ( ГОСТов ).

    Строительство, производство продуктов питания, транспорт, лекарства, вода, воздух - все охраняется ГОСТами.

    А как обстоит дело в части нашей жизни  гораздо более сложной,  чем любое строительство и  гораздо более тесно связанной со здоровьем  и жизнью - собственно в сфере медицинской помощи? То же самое.  Ибо все это - безопасность, безопасность и безопасность. Нестерильный шприц, используемая, но отработавшая свой ресурс рентгеновская трубка, невыполненное диагностическое исследование или несвоевременная  консультация нужного специалиста  - это  не только "профессиональные упущения" - это отклонения от стандартов оказания медицинской помощи. Отклонения, расплачиваются за которые граждане  здоровьем или  жизнью. А есть ли утвержденные на "высшем уровне" и обязательные стандарты  защищающие людей   от  опасностей  в процессе получения  услуг медицинских?   Да есть, и их сотни - для абсолютного большинства встречающихся медицинских ситуаций. Используются ли они во всех российских учреждениях, как, например, при строительстве тех же больниц используются строительные нормы и правила?. В абсолютном большинстве  медицинских стационаров России не используются и не соблюдаются, и эта ситуация практически никем не контролируется. Почему. А потому, что это для государства ( а госсистема здравоохранения -  естественная государственная монополия ),  привыкшего легко считать своих граждан на миллионы, пока "очень дорого". Вспомним трогательную песню "отряд не заметил потери бойца...". Почему так происходит - отдельный и весьма интересный разговор. История о том, почему, стандарты медицинской помощи, введенные в действие  приказами  Минздрава  в соответствии с требованиями "Основ об охране здоровья граждан", а потому обязательные для исполнения любым лицом, оказывающим медицинскую помощь, практически неизвестны врачам  и потому до  сих не выполняются и этот опасный факт публично не обсуждается - тоже предмет отдельной беседы. Но об этом позже. Сейчас вопрос о том, а что же делать ?

    Зачем нужны вообще эти  стандарты?

    Соблюдение в процессе оказания медицинской помощи конкретному пациенту стандарта - разработанного  специалистами и утвержденного как обязательного на государственом (федеральном ) уровне  оптимального объема действий,  с достаточно высокой вероятностью гарантирует, что :

а. Человека лечат именно от того заболевания, которым он на самом деле страдает, а не от другого, которое в силу недообследования просто не распознали;
б  Это (верно  распознанное) заболевание лечат правильно, т.е. в соответствии с  современными  предствлениями
медицинской науки и практики;
в. Если от лечения (что нередко бывает)  возникнут непредвиденные осложнения, они будут вовремя выявлены  и  по ним будут приняты меры.
 

    Могут  ли  пациент и его родственники контролировать соблюдение  стандартов?

    Да. Могут. Инструменты  для этого есть достаточно простые - информированность+ использование прав пациента + использование денег (официальное название - соплатеж пациента). Только деньги стоит платить за абсолютно конкретные вещи - за довыполнение стандарта, а не "за хорошее отношение" (таковое, конечно, значит кое-что, но не так уж и много, как кажется)  или  за удобную палату.
    Итак, первое  -  используйте право выбора (см. книгу). Выбирайте максимально квалифицированное учреждение и высокопрофессионального врача с самого первого момента, как возникла необходимость в медицинской услуге. Второе - используйте с первого дня пребывания в больнице свое право на информированное добровольное согласие (см. книгу). Обо всем, что  пациенту делается и не делается (а последнее бывает чаще и серьезней по последствиям)  его ОБЯЗАНЫ информировать.Если не информируют-  это опасное для жизни и здоровье правонарушение, за которым в абсолютном большинстве случаев стоят  неграмотность, безответственность и лень. Третье - начиная с этого года  каждый может ознакомиться со стандартом, действующим при данном диагнозе. Стандарты, благодаря Интернету, уже не могут быть "спрятаны". Обсудить этот документ стоит:  (а) с врачом "со стороны" - это Ваше право на получение "второго мнения", (б) конечно, с лечащим врачом. Стандарты изложены  кратко (1-2 стр.), достаточно понятно для человека со средним образованием - они представляют собой  перечень того, что пациенту ОБЯЗАНЫ сделать на территории РФ при данном диагнозе. Для медучреждений всех форм собственности - это обязательный к исполнению документ (как любой ГОСТ), защищающий интересы больного человека. Последствия его несоблюдения для человека  просто небезопасны.
     В связи с вышесказанным вопрос лечащему врачу должен задаваться очень конкретно. Что из действующего стандарта (находящегося  у Вас в руках) в данной больнице может быть осуществлено, а за что нам придется доплатить (или организовывать  проведение в другом медицинском учреждении)? Да, у медучреждения может не хватать денег на выполнение стандарта. Это реальная жизнь и проявления  пока допускаемого гражданами  и избираемыми ими властями "остаточного" принципа финансирования. Но нельзя обманывать пациента, не соблюдая стандарт и, говоря, что для него делается все, что необходимо. А последнее, к сожалению, реальная, повседневная, массовая и очень тревожная  практика отечественного здравоохранения. Давайте эту ситуацию изменим к лучшему. Никто кроме нас это делать не будет.

Закон Российской Федерации  " О защите прав потребителей"  от 7 февраля 1992 г. N 2300-I
 

Статья 4. КАЧЕСТВО ТОВАРА (РАБОТЫ, УСЛУГИ)

 ч. 5. Если  законами  или в установленном ими порядке, в частности
стандартом    предусмотрены    обязательные     требования       к
качеству товара (работы, услуги),  продавец  (исполнитель)  обязан
передать потребителю товар  (выполнить  работу,  оказать  услугу),
соответствующий этим требованиям.  <В ред. Федерального  закона  от  17  декабря 1999 г. N 212-ФЗ>;

   Примечание редактора:  Это означает, что при получении медицинской услуги (как платно, так и в системе обязательного медицинского страхования или в организациях здравоохранения, финансируемых из бюджета) объем лечебно -диагностической помощи   при конкретном диагнозе должен быть не ниже установленного федеральным стандартом (см.). В противном случае у потребителя возникают основания говорить о нарушении его права на получение качественной медицинской услуги.
 
 

    Разработчики  федеральных  стандартов  (ведущие специалисты и головные учреждения Минздрава РФ) свою позицию  об их месте при оказании медицинской помощи  сформулировали в   нижеприведенном (полностью)  предисловии к  этому документу.

                                        Федеральные медицинские стандарты. Общие положения.
 

                      В современных условиях возрастает значимость гарантированного объема медицинского обеспечения, направленного на  улучшение медико-социальной защиты пациента, повышение качества медицинской помощи, усиление мер по охране и укреплению здоровья населения в целом.
                 Гарантированный объем ("стандарт") медицинской помощи предполагает обязательное использование методик, необходимых для   диагностики заболеваний, характера и объема лекарственных средств, манипуляций, процедур, адекватных уровню развития современной науки. Вместе с тем, предлагаемые федеральные стандарты обследования и лечения не исключают использование на                  территориальном уровне более широкого диапазона методов и средств, позволяющих улучшать качество           лечебно-диагностического процесса, учитывающего совершенствование и внедрение в практику новых медицинских технологий.
                  Стандарты медицинской помощи могут служить базовой основой для оценки полноты и качества выполняемых услуг пациентам,   способствуя при этом определению:

                      правильности выбора медицинской тактики (характера и объема лечебно-диагностических мероприятий, функциональных методов исследования с учетом нозологической формы болезни, индивидуального подхода к больному);
                      стоимости медицинских услуг при различных формах заболеваний;
                      нормативов оснащения медицинской техникой и оборудованем лечебно -диагностического процесса;
                      недостатков в работе того или иного лечебно-профилактического учреждения или конкретного работника;
                      возможности получения лечебным учреждением лицензии на право оказания медицинской помощи в определенном объеме и высоком уровне ее качества квалифицированными, профессионально подготовленными кадрами.

                  Федеральные стандарты подготовлены с учетом рекомендаций специалистов ведущих Научно-исследовательских институтов, клиник и кафедр медицинских институтов с апробацией их на базе лечебно-профилактических учреждений отдельных территорий страны.
                  В процессе работы проведена экспертная оценка рекомендуемых объемов медицинской помощи населению главными специалистами по соответствующим профилям лечебно-диагностической деятельности и врачами-руководителями подразделений на базе исследуемых территорий, выступавших в качестве экспертов по возможности осуществления больным необходимого объема лечебно-диагностических мероприятий, инструментальных и функциональных методов исследования, консультаций врачей                   различного профиля. При этом основной объем лечебно-диагностических процедур и манипуляций не включает методы исследования, выполняемые в связи с обследованием населения на выявление инфекционных заболеваний (туберкулез, сифилис, ИЧ-инфекция и др.), предусматриваемых сооветствующими приказами Министерства здравоохранения медицинской промышленности РФ, содержание которых конкретизировано инструкциями и методическими рекомендациями. По мнению кспертов разработанные стандарты могут быть реализованы в практическом здравоохранении с целью повышения качества                   медицинского обеспечения, защиты прав как пациентов, так и медицинского персонала в условиях реализации системы обязательного медицинского страхования.
                  Полученные материалы проанализированы, обобщены сотрудниками НИИ СГ, Э и УЗ им.Н.А.Семашко РАМН. Предлагаемые Федеральные медицинские стандарты основаны на использовании:
международной классификации болезней 9-го пересмотра; единых классификаторов лечебно-диагностических и функциональных исследований, адаптированных с учетом международной классификации процедур в медицине; государственного регистра лекарственных средств, разрешенных для применения в медицинской практике и к промышленному производству.

                  Стандарты представлены тремя основными разделами: терапевтическая, хирургическая, специализированная помощь, включащая  около 800 нозологических форм болезней, наиболее часто встречающихся в медицинской практике, дифференцированных по характеру и объему лабораторно-диагностических, лечебных мероприятий и функциональных методов исследования, степени       тяжести заболевания, сроков и результатов лечения.
                  Рекомендуемые модели объемов медицинской помощи представлены по следующим классам заболеваний: инфекционные и   паразитарные болезни, новообразования, болезни эндокринной системы, нарушения обмена веществ и иммунитета, болезни крови  кроветворных органов, болезни нервной системы и органов чувств, болезни системы кровообращения, болезни органов дыхания, болезни органов пищеварения, болезни мочеполовой системы, осложнения беременности, родов и послеродового периода, болезни                  кожи и подкожной клетчатки, болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, врожденные аномалии (пороки   развития), травмы и отравления.
                  Схема стандартов предусматривает следующие разделы:
                      характер и объем рекомендуемых лабораторных, диагностических исследоваваний, консультаций специалистов в соответствии с тяжестью заболевания;
                      показатели длительности стационарного лечения больных в зависимости от тяжести заболевания (средняя и тяжелая степень);
                      перечень наиболее часто используемых в практической деятельности групп лекарственных препаратов;
                      клинические критерии результатов лечения, средний статистический показатель выздоровления.

                  Оценка качества оказываемой медицинской помощи больным проводится на основе разработанных стандартов и критериев их  выполнения:
                      лечебно-диагностической деятельности в соответствии со степенью выполнения рекомендуемого характера и объема   помощи;  конечных результатов деятельности как отдельных медицинских работников, подразделений, так и территории в целом.
                  Определение стоимостных показателей затрат на лечение больного, построение системы возмещения медицинских услуг в  соответствии с экономическими нормативами, отражающими реальную стоимость продукции лечебно-профилактических  учреждений с одной стороны, осуществление их аккредитации с выдачей лицензии на соответствующие виды медицинской деятельности различного профиля с другой стороны - позволяют строить систему реализации гарантированного объема и качества                  выполняемой диагностической, лечебной и профилактической помощи населению.
 
 

 Законодатели свою современную позицию в отношении стандартов достаточно четко сформировали в находящемся на  рассмотрении в Государственной Думе законе "О здравоохранении в Российской Федерации". В нем  имеется специальная статья :

Статья 23. Стандарты качества медицинской помощи

    1.   Федеральные     стандарты   качества   медицинской     помощи   включают набор норм, правил, и требований к оказываемым   медицинским   услугам при осуществлении   медицинской   деятельности, отражающие реально достижимый на  определенный период времени уровень   медицинской     помощи  .
    2.   Федеральные     стандарты   качества   медицинской     помощи   устанавливаются федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения.
    3.   Федеральные     стандарты   качества   медицинской     помощи   являются обязательными для организаций здравоохранения на всей территории Российской Федерации.
    4. Несоблюдение   федеральных     стандартов   качества   медицинской     помощи   при осуществлении   медицинской   деятельности организацией здравоохранения, является основанием приостановления действия или аннулирования лицензии на  медицинскую   деятельность в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
    5. Контроль за соблюдением   федеральных     стандартов   качества   медицинской     помощи   осуществляется федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения, органами исполнительной власти в области здравоохранения субъектов Российской Федерации.
 
 

Корр.: Но врач — это человек с высшим медицинским образованием. Зачем ему еще стандарты?

— А для того чтобы было оптимальное соответствие качества помощи и экономических затрат, а не так, как у нас часто происходит. Врач сидит и мечтает: "Вот я сейчас сделаю то-то, попробую то-то". Мы должны исключить так называемое творчество, которым очень больна наша российская медицина. Так вот, никакого такого "творчества" и фантазий у врача быть не должно. Он должен будет строго выполнять рекомендации, наработанные коллективным опытом. А творчество должно быть там, где идеи, наука, разработки. Не нужно изобретать велосипед. Лучшие ученые, клиницисты страны разработали стандарты лечения. Нужно всем их соблюдать
"МЫ ДОЛЖНЫ ИСКЛЮЧИТЬ ТАК НАЗЫВАЕМОЕ ТВОРЧЕСТВО, КОТОРЫМ БОЛЬНА НАША МЕДИЦИНА" ( ИЗ ИНТЕРВЬЮ ГЛАВЫ МИНЗДРАВА РОССИИ ЮРИЯ ШЕВЧЕНКО КОРРЕСПОНДЕНТУ «Ъ» ПАВЛУ КОРОБОВУ, 2002 ГОД АПРЕЛЬ
Полный текст  интервью
 
 

                                                                           5
 

Отрывок из книги "Человек и здравоохранение: правила игры. Пособие для пациентов и их родственников"
 
 
 

                                                                                                 Во  всех  государствах справедливостью
                                                                                                   считается  одно  и  то же, а  именно то,    что   пригодно     существующей  власти.

    Историю  стандартов качества  медицинской помощи в России можно назвать «революция в здравоохранении, которую спрятали». Несмотря на то, что выше уже неоднократно говорилось об отсутствии стандартов, они разработаны и с 1996 года в соответствии с приказом Минздрава обязательны к применению всеми субъектами оказывающими  медицинскую помощь. Тем не менее, ни врачи, ни пациенты воочию самих стандартов до сих пор не увидели.
    Вопрос стандартов относится к ключевым факторам  обеспечения качества медицинской помощи.  Их наличие  в системе  здравоохранения является  одним из основных  условий безопасности  пациентов, о чем говорит статья 2 федерального закона «О стандартизации». В соответствии с частью 15 статьи 5 «Основ» в компетенцию  Российской Федерации (т.е. Министерства здравоохранения РФ) входит «... установление стандартов качества медицинской помощи и контроль за их соблюдением». Во исполнение требований законодательства,  в 1996 году  Министерством здравоохранения РФ издан приказ  N 134 (от 08.04.1996) «О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи»[19]. В приказе указано на два его приложения, номер один - сами стандарты, номер два - методические рекомендации по их использованию. Настоящим  приказом утверждены и установлены как обязательные к исполнению на всей территории России  временные  отраслевые стандарты объема медицинской помощи для  основных заболеваний. Органам управления здравоохранения было приказано  обеспечить их использование всеми медицинскими учреждениями (п. 2.1.1. приказа). Указано, кто конкретно  обязан обеспечить  этими документами учреждения системы здравоохранения - «... 2.2.
      Научно-исследовательскому институту социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко РАМН до 1 июня 1996 года обеспечить органы управления здравоохранением субъектов Российской Федерации и медицинские учреждения системы Минздравмедпрома России и Российской Академии медицинских наук временными отраслевыми стандартами объема медицинской помощи»
  В приложении N  2  к обсуждаемому приказу   разъяснено, что такое стандарты, зачем они нужны,  как ими пользоваться. Там, в частности, говорится о том, что :
«- предлагаемые временные отраслевые стандарты определяют упорядоченную последовательность лечебно-диагностических мероприятий, их объем и характер, отражают достижения науки и практики в сочетании с оценкой эффек-тивности медицинской деятельности;
- стандарты служат основой определения объема и характера оказываемой медицинской помощи больному, необходимого лечения, документально подтверждает правомерность ведения больного с позиции диагностики и лечения;
- данные стандарты медицинской помощи основаны на тщательном отборе нозологических форм, включении новых медицинских технологий, вошедших в практику за последние годы».
    Временные отраслевые стандарты объема медицинской помощи разработаны НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко  РАМН «...с помощью экспертных групп главных специалистов, научных сотрудников и врачей соответствующих клинических направлений. По каждому виду медицинской помощи проведено согласование сроков продолжительности госпитализации, программ наблюдения и лечения больных, спектра применяемых технологий обследования и лечения, степени их детализации».
    В приказе даже дана характеристика того, как сами стандарты выглядят «...временные отраслевые стандарты объема медицинской помощи представлены в виде специально разработанной карты, состоящей из 5 разделов. В карте указан шифр заболевания с отражением разнообразных вариантов течения и стадий болезни. Дифференциация больных с одной и той же нозологической формой, но с различным характером течения болезни позволяет точнее определять продолжительность лечения, требуемый объем диагностических и лечебных услуг. Сроки лечения больных в стационарных условиях могут варьировать в пределах 20-40% от указанных в стандартах. В большинстве диагнозов отражена степень тяжести течения заболеваний и определены параметры длительности стационарного лечения, которые носят рекомендательный характер».
    Установлено, что «... стандарты медицинской помощи являются основой и способствуют определению:
- правильности выбора медицинской техники, характера и объема диагностических исследований, методов лечения с учетом тяжести болезни и информационного обеспечения;
- нормативов оснащения медицинской техникой и оборудованием, регуляции ресурсного обеспечения;
- реальной стоимости медицинских услуг при различных формах заболеваний, стимуляции ценового механизма производства медицинских услуг;
- медицинской и экономической эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений;
- возможности получения медицинским учреждением лицензии и сертификата соответствия рекомендуемых объемом медицинской помощи».
      В соответствии с данным документом у рядовых граждан, и у врачей должны были появиться вполне конкретные указания на то, какой объем обследования и лечения должен быть произведен каждому пациенту при его обращении за медицинской помощью. Правовые последствия появления подобного  документа  должны были быть чрезвычайно серьезными. С одной стороны, каждый врач обязан при оказании медицинской помощи руководствоваться этими стандартами. Недостаточно мотивированное отклонение от них означало бы снижение качества помощи со всеми вытекающими последствиями. С другой стороны,  пациент  получает конкретную информацию о том,  какой объем лечебно-диагностической помощи является  необходимым. Стандарты - это  технологические правила в сфере оказания медицинской помощи. Это основа, на которой можно и необходимо планировать и финансировать деятельность здравоохранения и строить отношение между  государством, системой здравоохранения и пациентами. Это общепринятый в мире подход, обеспечивающий переход от личных оценок, субъективных мнений, от произвола  в сфере оказания медицинской помощи к  ее нормативному регулированию.
  Прошло более пяти лет с момента издания приказа N 134 , но  стандарты (Приложение N 1  к нему) так и не попали в руки  рядовых врачей и пациентов (*). Сам приказ и Приложение N 2 к нему медицинские учреждения получили. Вряд ли, что причина происшедшего  была только экономическая или организационно-техническая.  Да,  могло не хватать средств на полноценное выполнение стандартов в системе бесплатной помощи. Но именно в подобных ситуациях узнается истинное лицо  государственной политики в столь важной для каждого человека сфере, сфере обеспечения его здоровья и жизни. У государства может не хватать на здравоохранение денег. Однако  если власть уважает своих граждан, то она не позволяет себе их  вводить в заблуждение, тем более в вопросах непосредственно связанных с  личной безопасностью. В подобном случае официальным представителем государства (администратором, врачом) может говориться каждому пациенту примерно следующее - «стандарты, обеспечивающие качество помощи, требуют (перечень ...), но наше учреждение  в состоянии обеспечить только  определенную часть этого перечня. Остальное  Вам придется оплачивать, либо удовлетвориться  тем, что  мы можем Вам предложить. Делайте выбор». В этих условиях пациент, по крайней мере, не оказывается  в  положении обманутого человека. Тем  не менее,  в очередной раз был сделан вид, что ничего не произошло и все остается как раньше - «лечим, как умеем и в зависимости от текущего финансирования». Ответственности  государства перед гражданами в такой позиции  по-прежнему никакой, ибо гарантирована не конкретная схема  помощи, предусмотренная стандартами, а неопределенный процесс неизвестного качества. Для бюджета государства это, несомненно, очень выгодно. Понятно, что внедрение в практику  использования стандартов подвергает государство достаточно мощному давлению с двух сторон. Медицинское сообщество, естественно, начинает  настаивать на том, чтобы  их выполнение обеспечивались ресурсами, ибо, в противном случае, просто невозможно работать качественно (законно) и без претензий от пациентов. Пациенты, со своей стороны,  начинают требовать того, чтобы нормальное, соответствующее стандартам качество медицинской помощи, как это  записано в ст. 41  Конституции, при получении ими помощи в государственном учреждении обеспечивалось бесплатно. И первое и второе требования правомерны и должны быть  удовлетворены. У государства возникает необходимость учета реальных потребностей  здравоохранения, финансирование его «по остаточному принципу» уже работать не может. Ежегодное количество пациентов с различными заболеваниями известно. Объем  потребных диагностических, лечебных и профилактических мероприятий на каждого пациента определен стандартами. Стоимость каждой услуги известна. Путем  умножения этих величин получается искомая сумма. При внедрении стандартов ситуация в здравоохранении становится  регулируемой не текущими финансовыми возможностями, а нормативами. Конечно, органы власти, отказавшись в последний момент от  внедрения в практику  стандартов, сумели  сэкономить на медицинской помощи очень существенные средства. Госучреждениям также удалось  избежать лавины исков  пациентов, у которых в 1996 году могло  появиться  четкое представление  о том, что же такое качественная помощь.
  Итак, ответ на вопрос о том, есть у нас стандарты или нет, достаточно типичен для нашей страны - «в принципе» стандарты есть, но в медучреждениях их нет. Последствия для пациентов «спрятанных стандартов» многогранны. В первую очередь, это сохраняющаяся  непредсказуемость  для любого гражданина качества медицинской помощи в государственной системе здравоохранения.  Во-вторых, лица, уполномоченные осуществлять ведомственный и вневедомственный контроль качества медицинской помощи, вновь остаются малополезными в связи с тем, что  действующие в их сфере нормативные документы (например, приказ Минздрава  N 363/77 от 24.10.96 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации») в виде  основы для проведения контроля качества  медицинской помощи предполагают «существующие» стандарты. В-третьих, при возникновении ущерба здоровью или жизни, причиненного некачественной медицинской помощью, как и прежде, претензии бывает формулировать достаточно трудно. Ответчики вновь и вновь ставят встречный вопрос - «а где указано на то, что качество помощи должно быть более высоким»?
  Вывод из вышесказанного для обычного гражданина формируется достаточно простой - надеяться на то, что  государство обеспечит приемлемый уровень качества бесплатной помощи, а кто-то еще уровень этого качества  объективно проконтролирует, пока не стоит. Для этого нет оснований (в первую очередь  в виде стандартов). Соответственно, гражданин-реалист четко должен представлять, что качество получаемой ныне медицинской помощи ему придется  либо покупать (платные услуги, добровольное страхование), либо обеспечивать (организовывать) самостоятельно с помощью  грамотного, настойчивого и  целенаправленного использования всех своих прав. Знание - сила, причем порой не менее эффективная, чем деньги.